Anamnesi Covid19

* Campi Obbligatori

Nome:*

Cognome*

Data di nascita:*

CODICE FISCALE*

Sesso:*

Altezza (in cm):*

Peso (in kg):*

Professione:*

Località di Residenza:*

altra residenza:

Località in cui viene svolto il proprio lavoro:

altra localita di svolgimento lavoro:

Il paziente dichiara:

di non avere mai avuto sintomi riconducibili al COVID19

di essere stato sottoposto a tampone con esito positivo in data:

di essere stato sottoposto a tampone con esito negativo in data:

di avere avuto sintomi iniziati in data:

e terminati in data:

Sintomi:

Febbre
Tosse
Raffreddore o mal di gola
Congiuntivite
Perdita totale o parziale di gusto ed olfatto
Difficoltà respiratorie

IL PAZIENTE INOLTRE DICHIARA:

di avere avuto rapporti potenzialmente a rischio, con soggetti positivi o con sintomi, in data:

di essere fumatore:

DI ESSERE AFFETTO DALLE SEGUENTI MALATTIE CRONICHE:

Diabete:

In terapia farmacologica (D.)

Cardiache e cardiovascolari:

In terapia farmacologica (C.C.)

Apparato respiratorio

In terapia farmacologica (A.R.)

Apparato digerente

In terapia farmacologica (A.D.)

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