DOTT.SSA SOFIA TAVELLA VAI AL PROFILO ACCEDI ALLA VIDEOCONFERENZA Nome: Codice di Accesso: COMPILA MODULO DI ADESIONE CONSENSO INFORMATO CONSULENZA PSICOLOGICA ONLINE Per poter prenotare un colloquio psicologico on line è fondamentale fornire il Consenso Informato sulla Consulenza Psicologica Online e il Consenso al trattamento dei Dati Personali e Sensibili (Privacy) secondo quanto previsto dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani (consultabile nel sito del Consiglio Nazionale degli Psicologi). I suoi dati saranno raccolti al solo fine di fornirle il servizio richiesto e poterle predisporre e inviare la ricevuta del pagamento. Avendo letto con attenzione l’ INFORMATIVA SULLA CONSULENZA PSICOLOGICA Online dichiaro: • di avere adeguatamente compreso i termini della consulenza psicologica a distanza come sopra sintetizzati e di accettarne le condizioni; • di aver compreso le condizioni che regolano le modalità del compenso per la prestazione richiesta (n. 1 colloquio consulenza psicologica on line – primo colloquio) e che eventuali ulteriori prestazioni saranno oggetto di quantificazione e preventivo prima di avviare qualsiasi tipo di percorso (ai sensi della Legge 4 Agosto 2017 n. 124). HO LETTO L’INFORMATIVA E FORNISCO IL MIO CONSENSO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Avendo letto con attenzione l’INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI : HO LETTO L’INFORMATIVA E FORNISCO IL MIO CONSENSO ANAGRAFICA ATTENZIONE: Per effettuare la prenotazione è necessario compilare tutti i campi del modulo. NOME (richiesto) COGNOME (richiesto) DATA DI NASCITA (richiesto) LUOGO DI NASCITA (richiesto) CODICE FISCALE (richiesto) RESIDENZA VIA/PIAZZA (richiesto) NUMERO CIVICO (richiesto) COMUNE (richiesto) PROVINCIA (richiesto) CONTATTI MAIL (richiesto) TELEFONO (richiesto) NOTE